【서대문구립 인조잔디구장 사용신청서】

신청팀

이 용 팀 명(명칭)

팀 관계자

성  명

연락처(핸드폰/전화)

신 청 인

주민등록번호

(세금계산서발행용)

□ 고유식별정보 수집․이용 내역(세금계산서 발행 시)

항 목	수집․이용 목적	보유․이용기간
주민등록번호	세금계산서 발행	부가가치세법 제16조에 따라 수집 해당 업무 완료 시까지

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인조잔디구장 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

▷ 위와 같이 고유식별정보를 처리하시는데 동의하십니까? (예□ , 아니오□)

메일주소

이용일자

이용일자

20    년    월     일 (   요일 )

이용회차

회 ( 평일 / 토 / 일 / 공휴일 )

①회 07:00~08:00  ②회 08:00~10:00  ③회 10:00~12:00  ④회 12:00~14:00

⑤회 14:00~16:00  ⑥회 16:00~18:00  ⑦회 18:00~20:00

이용

요금

합 계

운동장사용료               원  + 샤워장 사용료 22,000원

사용 총액               원

우리은행 : 1005-801-391263

입금 시 팀명과 사용날짜로 입금하시길 바랍니다.

상기와 같이 서대문구립 인조잔디구장 이용을 신청하며,

시설물을 파손 시에는 변상하고 운동 중 부상을 당할 경우

귀책사유가 본인에게 있음을 각서로 제출합니다.

20    .    .    .          신청 및 각서인 :                    (인)

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

수집항목: 성명, 연락처, 메일주소	목적: 인조잔디구장 이용 관리	보유기간: 5년

▷ 위와 같이 개인정보를 수집이용하시는데 동의하십니까? (예□ , 아니오□)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인조잔디구장 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목: 성명, 연락처, 메일주소	목적: 고객만족도 설문자료 제공	보유기간: 5년

▷ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (예□ , 아니오□)

□ 이용요금                                                            ( 단위 : 원 )

인조잔디구장 사용료

부속시설 사용료

비고

요 일

사 용 시 간

합 계

샤워장사용료

야간조명사용료

평 일

2시간(②회~⑦회)

60,500

22,000

(1회당)

5,250

(30분당)

1시간(①회 07~08시)

27,500

토/일/

공휴일

2시간(②회~⑦회)

78,650

1시간(①회 07~08시)

44,000

【서대문문화체육회관 풋살스퀘어 사용신청서】

신청팀

이 용 팀 명(명칭)

팀 관계자

성  명

연락처(핸드폰/전화)

신 청 인

주민등록번호

(세금계산서발행용)

메일주소

이용일자

이용일자

20    년  월    일 (   요일 )

이용시간

시  ~           시  (          시간)

이용

요금

합 계

사용 총액               원

우리은행 : 1005-701-958048

입금 시 팀명과 사용날짜로 입금하시길 바랍니다.

상기와 같이 풋살스퀘어 이용을 신청하며, 시설물을 파손 시에는 변상하고 운동 중 부상을 당할 경우 귀책사유가 본인에게 있음을 각서로 제출합니다.

20  .    .    .  신청 및 각서인 :                    (인)

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

수집항목: 성명, 연락처, 메일주소	목적: 인조잔디구장 이용 관리	보유기간: 5년

▷ 위와 같이 개인정보를 수집이용하시는데 동의하십니까? (예□ , 아니오□)

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인조잔디구장 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목: 성명, 연락처, 메일주소	목적: 고객만족도 설문자료 제공	보유기간: 5년

▷ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (예□ , 아니오□)

□ 이용요금

(단위 : 원)

풋살스퀘어 사용료

비고

구분

서대문구민

일반대관

평일

40,000원

50,000원

토요일

50,000원

60,000원

<별지 제8호서식> (개정 2016.420.)

사용료 반환신청서

신 청 인	주 소	서울특별시 구 동 번지 호 빌딩(아파트) 동(층) 호
	성 명 (법인 또는 단체인 경우 그 대표자명)				전화번호
					생년월일 (법인등록번호)
사용료 구분	강습프로그램사용료, 개인연습사용료, 전용사용료, 부속시설사용료
사용 시설명 또는 신 청 내 용	서대문 인조잔디구장 대관( 월 일 시~ 시 )
납 부 금 액	원			납부연월일		20 년 월 일
반환청구사유
청 구 금 액	원		계좌번호(은행)		- - ( 은행)
「서울특별시 서대문구 체육시설의 설치 및 운영 조례」제11조와 같은 조례 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 사용료를 반환청구 합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 서대문구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서대문구립 인조잔디구장 팀 등록서

□ 팀  명:

□ 소재지:

구분	성명	생년월일	주소	연락처
회장
총무

□ 선수 현황

연번	성 명	생년월일	주 소	연락처
1
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4
5
6
7
8
9
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15
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20

※ 22명 중 11명 이상이 서대문구 거주민이어야 하며 거주지를 증명할 수 있는 등본을 제출해야 함