[별지 제5호 서식]

공연장 대관변경・취소 신청서

※공단은 북아현아트홀 공연장 대관 변경ㆍ취소 처리를 위해서 다음과 같이 개인정보를 수집하고자 합니다.

1. 수집・이용 목적 : 대관신청 처리 및 북아현아트홀 대관 정보 안내

2. 3자 제공에 따른 동의 및 제공항목 : 대표자 및 담당자 이름, 연락처, 이메일 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 해당업무 완료시까지

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 대관신청이 제한됩니다.

□ 위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.

1. 대관신청자

대관승인(계약)번호	제 호 ※승인결재 문서번호
대표자(개인)명		연락처
대관료	□완납 □미납( 원)	반환금	□반환 ( 원) ※계약에 의거 반환기준 적용

2. 대관변경/취소 내용

구분	변경 전	변경 후
공연(행사)명
공연(행사)기간
공연(행사)내용
변경/취소 사유

위와 같은 사유로 북아현아트홀 공연장 대관승인 건에 대하여 (대관변경, 대관취소)를 신청합니다.

20  년   월    일

신청단체명(개인의 경우 성명) :              (인/서명)

서대문구도시관리공단 이사장 귀하